Vordering indienen

Op deze pagina kunt u ons intakeformulier invullen. Gelieve alles zo volledig mogelijk mogelijk invullen.

Intake formulier

Bedrijfsnaam

K.v.K. nummer

Rechtsvorm Rechtsvorm

Voornaam

Achternaam *

Straatnaam *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Mobielnummer

IBAN Banknummer *

BIC Code *

Als u uw BIC code niet weet kunt u deze hier vinden.

Tennaamstelling *

Bedrijf / particulier

Bedrijfsnaam

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam *

Plaats *

Postcode *

Telefoonnummer

Mobielnummer

Factuurnummer(s)

Factuurdatum(s)

Vervaldatum(s)

Totaalbedrag *

Reden van niet betalen *

Voeg hier eventuele facturen, herinneringen en correspondentie bij

Maximale uploadgrootte: 8.39MB

Akkoord algemene voorwaarden *

Nee

reCAPTCHA

If you are human, leave this field blank.

* is verplicht om in te vullen.

Vragen?